Chirurgie : la reconstruction du sein après un cancer

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La chirurgie du sein après cancer a fait d’énormes progrès. La promesse d’une réparation simultanée – ou à quelques mois seulement de l’opération – devrait aider les femmes de tous âges à ne plus jamais craindre le dépistage précoce. Nous répondons à vos questions.

On parle beaucoup des progrès de de la reconstruction mammaire. Quels sont-ils exactement ?

Grâce au diagnostic, toujours plus précoce, les tumeurs sont de plus en plus petites. L'ablation d'un sein est, de ce fait, plus rare qu'autrefois.

Dans un certain nombre de cas, une ablation partielle peut entraîner une reconstruction. Beaucoup de femmes, dont le sein a été enlevé dans le passé et qui ne supportent plus de porter une prothèse externe (dans le soutien-gorge), demandent une reconstruction pour pouvoir s'habiller normalement. Alors qu'auparavant, on "retirait" systématiquement, aujourd'hui, on "reconstruit" ! Le problème est de savoir quand et comment.

À quel moment décide-t-on de "reconstruire" ?

L'idéal est que la jonction entre le chirurgien qui opère le cancer et celui qui va effectuer la reconstruction s'établisse le plus tôt possible. Il s'agit rarement de la même personne et, pour que l'opération se passe dans les meilleures conditions, il est prudent de consulter dès le début les deux intervenants en même temps. De manière à tout prévoir d'un commun accord (date de l'intervention, lieu, anesthésiste, etc.).

Quand reconstruire : pendant ou après ?

Naguère, on attendait au minimum cinq ans pour reconstruire car on pensait, à tort, que cela pouvait entraîner une aggravation du cancer. On sait aujourd'hui, de façon absolument certaine, que le fait de reconstruire un sein n'augmente pas les risques de récidive.

Des études récentes montrent que des patientes "reconstruites" auraient un avenir meilleur que celles non "reconstruites". Sur le moment précis de la réparation, il y a deux attitudes. Soit elle est immédiate, soit on attend de 6 à 8 mois. Les deux ont leurs avantages. La première est très satisfaisante (surtout moralement car le réconfort est, lui aussi, immédiat) mais, sur le plan technique, différentes équipes ont observé certains taux de complications (hématomes, infections, rejet de la prothèse). Complications qui retardent d'autant la mise en place des traitements complémentaires (chimiothérapie, radiothérapie).

Une autre limite est d'ordre psychologique. La patiente n'aura pas la même attente vis-à-vis de sa reconstruction et ne la vivra pas de la même manière. Si on la lui propose (ou si elle la demande) en "simultané", elle va s'attendre à se réveiller avec un sein identique à celui qu'on retire. Or, il y aura des "différences" qu'il faut savoir accepter, sous peine d'être déçue. Le sein reconstruit risque de n'avoir pas tout à fait la même forme que le précédent. Il aura des cicatrices. Il sera momentanément incomplet (le mamelon n'est reconstruit, par tatouage pigmentaire, qu'environ deux mois après, le temps que les volumes se soient stabilisés). Quand la reconstruction a lieu quelques mois plus tard, la patiente a eu le temps de faire le deuil psychologique du sein retiré. Elle peut alors mieux assumer sa demande et les différences.

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© istock

Existe-t-il plusieurs techniques de reconstruction ?

Tout dépend de la quantité de tissus restants. S'il reste suffisamment de peau, en bon état de souplesse, et si le sein à reconstruire est petit, il est possible de glisser une prothèse derrière le muscle. Mais s'il n'y a pas assez de peau - cas le plus fréquent -, il va falloir apporter des tissus manquants pour recréer un nouveau volume. Et, là, trois solutions sont envisageables. On place une prothèse gonflable qui va provoquer une expansion des tissus. Cela n'est possible que dans les cas où la peau est de très bonne qualité et n'est pas soumise à la radiothérapie.

  • On apporte de la peau du voisinage (un lambeau pris sur le grand dorsal) et on glisse une prothèse sous cette peau (à condition que le volume du sein à réaliser soit assez petit).
  • Enfin, troisième solution, on recrée un nouveau volume en apportant un lambeau cutanéo-graisseux (peau et graisse) en forme de croissant que l'on prélève sur le bas de l'abdomen. Il ne s'agit pas d'une greffe (pas de rejet), mais d'un lambeau de peau et de muscle qui va rester vascularisé. L'avantage de cette technique ("Tram-Flap"), outre le fait qu'il ne s'agisse pas d'une prothèse, est de bien vieillir dans le temps ; le lambeau ne bougera plus. Ses limites tiennent au fait qu'elle est délicate à réaliser et nécessite une parfaite connaissance du sujet.

Le chirurgien a donc un arsenal de solutions à sa disposition. Le problème essentiel étant d'adapter le volume et la forme du sein à reconstruire à ceux du sein restant. Pour donner une symétrie, il est souvent amené à corriger également le sein restant, pour permettre aux deux seins de "vieillir" ensemble.

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