Infarctus : angioplastie et pontage, deux techniques pour sauver le cœur

Infarctus
On sait soigner l’infarctus. En urgence, on peut déboucher l’artère par angioplastie. Et dans les cas les plus sévères, le pontage répare les artères.

Le cœur, un muscle avant tout

Le cœur est un muscle nourri par deux artères provenant de l'aorte : les coronaires droite et gauche. Chez certaines personnes, les parois de ces artères ou de leurs branches se sont encrassées au fil des années par des dépôts graisseux constituant ce que l'on appelle "la plaque d'athérome".

Celle-ci entraîne un rétrécissement artériel à son niveau. Mal irrigué, le cœur manque alors d'oxygène, ce qui provoque des douleurs. Quand elles surviennent au cours d'un effort où les besoins cardiaques sont augmentés, c'est l'angine de poitrine ou angor (maladie coronaire chronique). Plus grave, l'artère peut se boucher complètement, la cause étant le plus souvent la formation d'un caillot sur cette plaque d'athérome, c'est la "crise cardiaque" ou infarctus (maladie coronaire aiguë).

Une partie du muscle cardiaque manque subitement d’oxygène (ischémie) et est vouée à la destruction, d'où l'urgence d'agir vite. Dans ce cas, la douleur thoracique est brutale et peut survenir même au repos. Les artères du cœur peuvent être endommagées à tout niveau. Le choix du traitement va dépendre de la localisation des lésions et de leur nombre. Selon la situation, le cardiologue proposera une dilatation de l'artère rétrécie (angioplastie) ou un pontage qui consiste à court-circuiter le segment artériel malade.

Les signes d'alarme d'un infarctus

Certains symptômes doivent attirer votre attention :

  • Une douleur brutale en barre dans la poitrine pouvant s'étendre au cou, à la mâchoire et au bras gauche. Elle peut durer quelques minutes et disparaître, mais également se prolonger pendant plusieurs heures ou jours,
  • Sensation de malaise, tendance à la syncope, pâleur avec angoisse et sueurs, Parfois sentiment de mort imminente. Nausées ou vomissements.
Coeur Infarctus
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Pendant l'infarctus : l'angioplastie

Plus de 70 000 angioplastie sont réalisées par an en France.

L’infarctus étant la conséquence de l’obstruction d'une artère par un caillot de sang, l’objectif est de « déboucher » l’artère le plus vite possible. Soit dans les 6 premières heures suivant l‘infarctus, délai au-delà duquel les dégâts sont irrémédiables.

Pour ce faire, on a souvent recours à l‘angioplastie, une technique qui permet de réouvrir mécaniquement l’artère bouchée ou rétrécie grâce à un petit ballonnet gonflable. Celui-ci va écraser le caillot et rétablir un flux sanguin normal dans l'artère malade. Pratiquée en urgence, elle permet d'éviter ou de limiter la destruction du muscle cardiaque privé d’oxygène.

Dans quel cas ?

La morphologie de la lésion est capitale pour décider dune angioplastie Et pour qu’une lésion soit dilatable, le rétrécissement doit pouvoir être franchi. Les atteintes d’un seul tronc artériel sont une bonne indication sous réserve que la lésion soit accessible.

Ainsi, quand une seule artère est lésée, la dilatation avec ou sans stent, une petite prothèse métallique ressemblant à un petit ressort, est le traitement de choix. Parfois aussi quand deux ou trois artères sont touchées. Cette technique est souvent choisie chez les sujets très jeunes chez qui un pontage pourra être pratiqué ultérieurement. Autrement, il n'y a pas de limite d'âge pour cette petite intervention parfois réalisée chez des patients de plus de 80 ans.

Comment ça se passe ?

La méthode est simple. L'angioplastie se pratique sous anesthésie locale et est quasiment indolore. Elle ne nécessite qu'une courte hospitalisation de deux jours en moyenne. Et le patient peut reprendre rapidement une vie normale.

  • En tout premier lieu, il est réalisé un examen radiographique des artères coronaires (coronarographie), Un cathéter, sorte de petit tuyau, est introduit dans l'artère fémorale (parfois radiale) et remonté jusqu’aux artères coronaires Un produit de contraste iodé est alors injecté pour opacifier les artères et ses branches et visualiser la localisation d'un rétrécissement ou d'une obstruction complète.
  • Une fois le rétrécissement (ou sténose) Objectivé, l’angioplastie est réalisée après l'administration d'un anticoagulant et d'un antiagrégant plaquettaire (aspirine) pour fluidifier le sang. Sous contrôle visuel, une sonde très fine à ballonnet gonflable est montée par le cathéter dans l'artère pour écraser le caillot.
  • Si l’artère a un calibre suffisant et est accessible à cette manœuvre, un stent est placé au niveau de la zone dilatée pour maintenir l’artère bien ouverte. Ce procédé améliore le résultat de l’angioplastie et prévient la récidive ou resténose de l'artère.
Angioplastie Infarctus
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Une récidive possible

Les résultats sont satisfaisants dans 90 % des cas, mais un risque de récidive est à craindre quelques semaines ou mois après l’angioplastie.

Des douleurs d’angine de poitrine peuvent réapparaître (10 à 20 % des cas) dans les six mois suivant une dilatation seule. La pose d'un stent améliore ce résultat en diminuant encore ce risque. Dans moins de 10 % des cas, un nouveau traitement est nécessaire par dilatation ou pontage.

La vie après

Une bonne hygiène de vie et la correction des facteurs de risque (diabète, hypertension, taux de cholestérol élevée tabac) sont indispensables. Le traitement par statine en cas d'anomalie du cholestérol diminue le risque d'infarctus de 30 0/0, un traitement médical est prescrit à vie, un antiagrégant plaquettaire (aspirine) à faible dose et un médicament pour le cholestérol. Une surveillance clinique s’impose :

  • Une visite chez le cardiologue tous les six mois.
  • Un test d'effort (électrocardiogramme réalisé sous contrôle médical lors d'une activité physique sur tapis ou vélo) ou une scintigraphie myocardique un a deux mois après l'angioplastie pour évaluer l’état du Cœur. L’épreuve d’effort est ensuite généralement pratiquée une fois par an.
  • Le résultat de l’épreuve d'effort va décider du mode de vie du patient Elle vérifie la capacité du cœur à fournir un effort maximal sans souffrir. Si cet examen est satisfaisant rien n’empêche de mener une vie normale avoir des rapports sexuels/ prendre l’avion, faire du ski…

Vous êtes victime d'un accident cardiaque

  • Vous résidez à moins d'une heure de l'hôpital. Le Samu vous administre un anticoagulant, un antiagrégant plaquettaire et un dérivé nitré, et vous transporte à l'hôpital. Il vous sera pratiqué une coronarographie suivie d’une dilatation, une fois le rétrécissement localisé.
  • Vous habitez très loin. Le Samu débute un traitement qui dissout le caillot avant de vous transporter à l'hôpital où vous êtes mis sous surveillance. Ce traitement est efficace dans 60 % des cas, Mais il doit être en moins de 90 minutes, au delà, on considère qu'il y a échec si le caillot n'est pas dissous. Il est décidé ou non de pratiquer une coronarographie, suivie d'une angioplastie.

Le pontage en prévention de l’infarctus

Le rétrécissement des artères coronaires aboutit à une diminution du débit sanguin dans le segment artériel situé en dessous. Conséquence un manque d'oxygène qui se manifeste par une douleur angineuse. L’objectif est de rétablir une circulation normale avant la survenue d'un infarctus.

L’opération, ou pontage, consiste à contourner l'obstacle, en créant une nouvelle artère qui sera placée tel un pont -le plus souvent entre l’aorte et la partie saine de l‘artère coronaire (sous le rétrécissement). Il est souvent effectué, au cours de la même intervention un double, voire un triple pontage de façon à traiter toutes les branches artérielles atteintes, Ce qui rend l’intervention plus longue mais non plus grave.

Pontage Du Coeur Infarctus
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Dans quel cas ?

Les pontages s’adressent presque toujours des patients souffrant dune pathologie cardiaque chronique : signes annonciateurs d’infarctus comme des crises d’angine de poitrine Mais grande indication est le "syndrome de menace » soit des douleurs angineuses de plus en plus rapprochées pour des efforts de plus en plus minimes, et rebelles au traitement (trinitrine). Plus rarement, un pontage en urgence est proposé si l'infarctus n'est pas maîtrisé par l'angioplastie dans un délai inférieur à six heures.

Schématiquement lorsque plusieurs artères sont atteintes (jusqu'à quatre), ou il existe une sténose du tronc commun de la coronaire gauche, l'intervention chirurgicale est préconisée. Mais la circulation sanguine en aval de la lésion doit être de bonnes qualités.

Des études ont montré que la chirurgie était plus indiquée que l'angioplastie chez les sujets diabétiques qui ont une tendance a la resténose (cicatrisation exubérante au niveau de l'artère dilatée). Il n'y a pas de limite d’âge pour cette intervention qui concerne de plus en plus de femmes, Le tiers des malades a plus de 70 ans.

Comment se passe l’opération ?

L'opération dure, en moyenne quatre heures. Elle est généralement suivie d'un séjour en réanimation de 24 à 48 heures, Des douleurs post- opératoires sont fréquentes pendant quelques jours mais bien calmées par des antalgiques. L'hospitalisation dure environ dix jours, elle est suivie de façon facultative d'une convalescence en milieu spécialisé. Le pontage classique se fait sous circulation extracorporelle (CEC), c'est-à-dire que le sang est dérivé à l'extérieur du cœur. L’objectif est de pouvoir travailler sur un cœur arrêté, donc immobile. Dans un premier temps, le sang veineux arrivant au cœur est dérivé grâce à une canule introduite dans l'oreillette droite vers une machine jouant le rôle de cœur-poumon artificiel. Ce sang veineux est artificiellement oxygéné par un appareil jouant le rôle des poumons. Il est ensuite pulsé par une sorte de pompe effectuant le travail normal du cœur et réinjecté dans l'organisme du patient par l'intermédiaire d'une autre canule placée dans l'aorte à la sortie du cœur. La circulation du malade est ainsi entièrement prise en charge les machines. Pendant toute la durée de l'intervention le cœur est arrêté et protégé par refroidissement. Tandis qu'une grosse pince, ou clamp, est placée sur l’aorte, du sang froid et du potassium sont injectés en dessous du clamp dans les artères coronaires Le pontage nécessite la contribution de plusieurs chirurgiens cardiaques. II est en effet nécessaire de préparer ou prélever simultanément un ou plusieurs vaisseaux dans d'autres parties de l'organisme pour court-circuiter le ou les segments d'artère malade.

La création de nouveaux vaisseaux

La nature étant bien faite, le chirurgien va utiliser, pour fabriquer ces "courts- circuits" des artères et/ou des veines dont l'organisme peut se passer. Son choix va dépendre de l'âge du patient.

  • Les plus prisées sont les artères mammaires internes droite et gauche situées en arrière du sternum Elles offrent l’avantages d’être inexplicablement épargnées par les maladies athéromateuses. Surtout, compte tenu de leur situation proche du cœur, ces artères sont laissées en place dans leur partie supérieure. Elles sont sélectionnées uniquement dans la partie inférieure pour être raboutées en dessous de l’artère coronaire lésée. Mais ces artères ne sont pas toujours assez longues pour atteindre tous les vaisseaux du cœur. L’artère mammaire interne gauche est utilisé dans 90% des cas. Elle est pratiquement toujours ponctuée sur l’interventriculaire antérieure- artère principale du cœur.
  • Les veines saphènes internes droite et gauche, qui vont de la cheville au pli de laine, sont-elles aussi assez souvent prélevées. Inconvénient, elles peuvent souffrir un jour d’athérome. Le greffon veineux est ici placé entre l'aorte et l'artère coronaire en dessous de son rétrécissement. Il réalise un pontage aorto-coronaire. Plus rarement, en cas de pontages multiples d’autres artères peuvent être utilisées comme l’artère gastro-épiploïque (le long de l’estomac) ou l’artère radiale (à l’avant bras).

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