Fibromes : faut-il opérer ?

Fibrome Uterus Operation
Règles très abondantes, douloureuses, lourdeur dans le bas-ventre… Ces symptômes imposent parfois une intervention. Le point sur les nouvelles techniques.

Fibrome : qu’est-ce que c’est ?

La présence d'un fibrome utérin peut se révéler par des signes indirects, comme de fréquentes envies d'uriner, une constipation, un ventre gonflé. Mais, une fois sur deux, il n'y a aucun signe particulier et le fibrome est découvert par hasard, lors d'un examen gynécologique ou d'une échographie pelvienne.

Le fibrome est une masse de tissus fibreux, dure et dense, logée dans l'utérus (près de la cavité, dans l'épaisseur du muscle utérin ou en surface). Plusieurs fibromes (parfois dix), de taille et de localisation différentes, peuvent siéger dans l'utérus.

Il existe probablement une prédisposition héréditaire, mais on ignore la cause. Seule certitude : l'influence des hormones sécrétées par les ovaires, notamment des œstrogènes. Ainsi, les fibromes régressent souvent à la ménopause, avec la réduction de l'activité ovarienne. Le diagnostic se fait chez le médecin.

L'utérus est dur, irrégulier et d'une taille plus ou moins importante par rapport à un examen médical précédent. Le diagnostic est confirmé par une échographie pelvienne (examen par ultrasons du petit bassin) et parfois un Doppler (sonde émettrice d'ultrasons pour étudier les vaisseaux).

Fibromes : beaucoup de tumeurs bénignes

Une femme sur quatre, à partir de 35 ans, et une sur deux, passé 45 ans, est concernée. Mais ces "tumeurs" sont bénignes et évoluent très lentement. Elles ne sont jamais liées à un cancer, et elles ne favorisent pas le développement d'un cancer de l'utérus. C'est pourquoi on ne traite pas tous les fibromes : tant qu'ils n'engendrent pas de symptômes, on surveille leur évolution une ou deux fois par an. Seuls les fibromes "gênants" nécessitent une prise en charge médicale, en particulier ceux qui provoquent des règles trop abondantes.

A long terme, ces saignements peuvent entraîner une anémie et, de fait, une fatigue chronique. Autre éventuelle conséquence, l'infertilité (voir plus bas).

La patiente peut être aussi gênée par un abdomen volumineux ou par des fuites urinaires... Bref, tout fibrome provoquant des symptômes pénibles peut être traité.

Il existe une panoplie assez large de solutions efficaces. Le choix dépendra des caractéristiques du ou des fibromes (position, grosseur, nombre), ainsi que de la patiente âge, importance des symptômes, désir ou non de maternité.

Fibrome Douleur Uterus
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Le traitement hormonal contre les fibromes

Il fait appel à deux types de médicaments :

Les dérivés de la progestérone s'opposent aux effets néfastes des œstrogènes et sont généralement administrés dix à quinze jours par mois en fin de cycle.

Les "antigonadotropes" suppriment les sécrétions hormonales des ovaires et créent ainsi une ménopause artificielle. Ce traitement peut causer bouffées de chaleur, perte de calcium osseux et autres effets secondaires de la ménopause. Il est donc déconseillé aux jeunes femmes.

Résultat de ces traitements : une réduction du volume des fibromes de 30 à 90 % et une régression des symptômes. Mais, de façon générale, les traitements hormonaux sont assez mal supportés et ne soignent qu'à court terme. Ils améliorent les symptômes, mais pas la cause.

Une technique opératoire performante

Si l'on ne traite pas par des médicaments, deux autres solutions sont alors possibles : l'opération ou l'embolisation. Cette dernière technique, mise au point il y a une dizaine d'années à l'hôpital Lariboisière par des équipes de gynécologie et de radiologie interventionnelle, n'est pas encore pratiquée par beaucoup d'hôpitaux.

Son principe : l'injection de micro- particules (de 500 à 1 000 microns de diamètre) dans les artères utérines pour empêcher le sang d'alimenter le fibrome. Elle est surtout indiquée pour traiter les fibromes logés dans l'épaisseur du muscle utérin (interstitiels) ou près de la cavité utérine (sous-muqueuse). Mais aussi en cas de fibromes multiples.

La technique : le radiologue introduit au niveau de l'aine, par l'artère fémorale, un minuscule tuyau de 1 mm environ de diamètre. L'extrémité du petit tuyau doit arriver jusqu'aux artères utérines. Puis le médecin injectera des microparticules dans les artères nourricières du ou des fibromes. Privé d'apport sanguin, donc d'oxygène, le fibrome finira par rétrécir.

L'intervention, qui se pratique sous anesthésie locale, dure généralement entre trente minutes et une heure.

Les suites opératoires : pour soulager les fortes douleurs liées à la nécrose du fibrome qui surviennent après l'embolisation, des morphiniques sont donnés durant les six à douze heures suivantes. Au bout de 48 heures, on peut rentrer chez soi pour sept à dix jours de convalescence.

Les résultats et les risques : l'embolisation est efficace. Dans plus de 80 % des cas, elle améliore durablement les saignements abondants, les douleurs et les sensations de pesanteur. Mais elle comporte deux risques l'arrêt des règles, parfois définitif, chez les femmes proches de la ménopause (de 1 à 5 %), et des infections de l'utérus (moins de 1 % des cas) pouvant parfois conduire à son ablation.

Les différentes interventions possibles pour retirer les fibromes

La solution aujourd'hui privilégiée par les chirurgiens consiste à retirer les fibromes en conservant l'utérus (myomectomie), ce qui laisse la possibilité d'une grossesse ultérieure.

L'opération peut être pratiquée par incision abdominale, par coelioscopie ou par hystéroscopie - par voie naturelle et au moyen d'un instrument optique introduit dans l'utérus. Le choix des techniques opératoires dépend en partie de la localisation et de la taille du ou des fibromes.

L'ablation de l'utérus (hystérectomie) n'est maintenant pratiquée qu'en dernier recours après échec d'une autre technique, dans les cas lourds ou bien chez les femmes âgées affectées d'un grand nombre de fibromes. Cette intervention s'effectue par voie vaginale ou abdominale. Dans la plupart des cas, les ovaires ne sont pas retirés, afin de maintenir le cycle hormonal naturel.

Fibrome Uterus
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Les autres solutions

La technique associant IRM et laser a surtout été développée en Angleterre. Grâce à l'IRM, l'opérateur peut suivre le déplacement d'aiguilles fines à travers la peau jusque dans le fibrome. Des fibres lasers y sont ensuite insérées, produisant une énergie thermique nécessaire à la destruction du fibrome. En dépit de ses avantages (peu traumatisante, rapide), la méthode ne s'applique qu'à un seul fibrome, et à condition qu'il soit bien accessible. Et, surtout, cette technique n'ayant pas fait réellement ses preuves, elle reste considérée comme expérimentale.

Deux autres méthodes, la cryo-coagulation (avec le froid) et la thermo-coagulation (avec le chaud), sont pratiquées sous coelioscopie... Elles sont surtout utilisées dans les pays anglo-saxons.

Une cause d'infertilité

Certains fibromes risquent d'empêcher le développement d'une grossesse, en particulier s'ils sont situés vers l'intérieur de la cavité utérine, et de provoquer des fausses couches. Dans d'autres cas où les fibromes siègent dans la partie basse de l'utérus, ils peuvent être un obstacle impossible à franchir par le bébé au moment de l'accouchement, Ils obligent alors à pratiquer une césarienne.

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