Cholestérol : Quand faut-il prendre des médicaments ?

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L’excès de cholestérol ne justifie pas toujours à lui seul la prescription d’un traitement. C’est le risque cardiovasculaire global qu’il faut prendre en compte.

Plus de neuf millions de Français ont un taux de cholestérol trop élevé, les statines constituants les médicaments de référence. En réduisant le taux de « mauvais cholestérol » (indiqué LDL dans les résultats d'analyse), elles abaissent le risque d’accident cardiovasculaire de 15 à 23 %.

Mais ces médicaments sont-ils prescrits à bon escient ? Leur intérêt chez les patients ayant subi un accident cardiaque et dans les formes génétiques d'hypercholestéromie semble faire consensus. En revanche, le recours aux statines est plus difficile à apprécier en prévention chez une personne qui n'a pas eu d'accident cardiovasculaire.

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Pas de prescription sans examens

Pendant longtemps, on a prescrit ces médicaments hypolipémiants, sans trop se poser de questions En 2010, l'Assurance maladie révélait que les deux tiers des nouveaux traitements étaient instaurés sans effectuer un minimum de vérifications (risque cardiovasculaire avéré, mesure du taux de LDL-cholestérol). De quoi s'interroger, d'autant que les statines ne sont pas sans effets secondaires (douleurs musculaires).

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Et pourtant, la question se pose de prescrire des hypolipémiants à une large population, dans un but préventif. Ainsi, chercheurs britanniques ont proposé de mettre gratuitement des statines à disposition dans tous les fastfoods.

En France, l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié des recommandations en 2015 fixant un seuil idéal de LDL-cholestérol.

Un traitement est recommandé si cet objectif n'est pas atteint après trois à six mois d'amélioration de son hygiène de vie. Mais, visiblement, la réponse n'est pas précise puisqu'en 2018, la Haute autorité de santé écrivait : "Un travail visant à estimer le niveau de risque cardio-vasculaire à partir duquel un traitement par statine serait justifié doit être réalisé".

Apprécier tous les facteurs de risque

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En matière de prévention cardiovasculaire, la cible reste le "mauvais " cholestérol : il transporte des lipoprotéines qui, en se déposant à I intérieur des parois artérielles, contribuent à la formation de plaques d'athérome. « Quand elles s'érodent, un caillot de sang peut se former et obstruer l'artère avec, comme risque principal, l’infarctus. Deuxième conséquence possible : l'artère se rétrécit et le sang circule moins bien, ce qui aboutit à une angine de poitrine.

Même s’il est considéré comme l'élément déclencheur, le cholestérol n'est pas le seul responsable de la formation des plaques d'athérome. Ainsi, pour un même taux de cholestérol, certaines personnes ont un risque d'infarctus beaucoup plus élevé que d'autres.

La différence tient à des facteurs génétiques ainsi qu’au mode de vie. Le cholestérol coexiste souvent avec la consommation de tabac, d’hypertension artérielle, l'obésité, le diabète. Et c'est cette coexistence détermine le niveau de risque.

Cependant, la part de responsabilité du cholestérol dans la survenue des infarctus est jugée très élevée. Dans une étude publiée en 2007, les chercheurs ont montré que 15 % des infarctus sont expliqués par une augmentation du LDL- cholestérol de 1,60 g / litre de sang.

Par comparaison, le diabète explique 5 % des infarctus et le tabagisme 2 %.

Tenir compte aussi de l'âge, de la pression artérielle...

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En toute logique, il faut prendre en compte le risque global d'une personne, et pas se focaliser sur son taux de cholestérol. Ainsi, on estime qu'il faut traiter en priorité ceux qui ont une probabilité importante d'accidents coronariens dans les dix ans.

Dans le calcul de ce risque, entrent en compte non seulement le taux de LDL-cholestérol, mais aussi le taux de HDL (le "bon" cholestérol considéré comme protecteur), la pression artérielle, la consommation de tabac, l'âge et le sexe. Ainsi les Françaises souvent protégées par un taux de "bon" cholestérol assez élevé (supérieur à 0,50 g par litre) n’ont pas forcément besoin d'un traitement.

Néanmoins, il reste assez difficile pour les médecins généralistes d'estimer le risque cardiovasculaire réel d'un patient. D'où, une certaine propension à prescrire un vite un médicament.

Pourtant, ces dernières années, le taux de mauvais cholestérol des Français a baissé : moins 5,7 % chez les 35-64 ans. Sans doute les effets d'une meilleure prévention.

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La bonne stratégie

Elle dépend avant tout du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire,

Les facteurs de risque sont :

  • L'âge ; plus de 50 ans pour les hommes, de 60 ans pour les femmes ;
  • Les antécédents familiaux de maladies coronaires précoces (exemple : un père décédé d'un infarctus 55 ans) ;
  • La consommation de tabac ;
  • L'hypertension artérielle
  • Le diabète de type 2
  • Un HDL-cholestérol intérieur à 0,40 g par litre (à l'inverse un HDL-choIestéroI supérieur ou égal à 0,60 g par litre est protecteur : retranchez un facteur de risque de votre calcul)

Le taux de LDL-cholestérol doit être à :

  • 2,2 g par Litre, sans facteur de risque associé ;
  • 1,9 g litre avec 1 facteur de risque associé ;
  • 1,6 g par litre, avec 2 facteurs de risque associés ;
  • 1,3 g par litre, avec 3 facteurs de risque associés ;
  • 1 g par litre. Patient à haut risque cardiovasculaire (avec diabétiques...).

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