La rhinoplastie : qu’est-ce que c’est ?
La rhinoplastie est une intervention qui a pour but d'améliorer la physionomie. Toucher à un nez revient à réharmoniser un visage, c'est-à-dire à respecter les volumes et les proportions, l'environnement du nez, et toujours dans le souci de préserver la fonction respiratoire. Plusieurs cas de figure se présentent aux chirurgiens : un nez trop long, bosselé ou empâté, un nez plat manquant de projection, etc.
C’est dans les années 1910 que Jacques Joseph, de Berlin, pose les bases de la chirurgie esthétique du nez. A cette époque, beaucoup de "rhinoplastés" étaient déjà bien opérés et personne ne pouvait deviner que leur appendice nasal avait été transformé.
Les années 1950-1970, victimes des modes et du mythe du "petit nez", ont vu fleurir des petits nez courts et retroussés.
Quelle que soit l'anomalie, la plupart des patients se retrouvaient avec un petit nez court et retroussé, plus ou moins bien réussi, plus ou moins bien adapté à leur visage ! Les chirurgiens pratiquaient une rhinoplastie stéréotypée et se limitaient à un nombre de gestes opératoires précis et prédéterminés.
S'intéresser à l'adéquation entre le nez que l'on cherche à obtenir et la demande du patient, tel est le progrès majeur réalisé dans la chirurgie du nez. En 20 ans, l'état d'esprit de cette intervention a évolué vers un souci d'équilibre et d'harmonie.
Le patient, son nez et le chirurgien
Lorsqu'un patient arrive dans le cabinet du médecin, un bon chirurgien le laissera exprimer, dans un premier temps, ses gênes et ses complexes. Ensuite, le dialogue peut commencer. La rhinoplastie est basée sur un échange médecin-patient, comme première approche, qui permet d'analyser les motivations du patient et d'élaborer un projet commun.
Après un examen clinique associant l'examen visuel, le toucher des cartilages de la pointe, l'analyse des volumes et des rapports avec le visage, le chirurgien travaille sur photos ou simule sur ordinateur un projet de nez.
Le rôle du chirurgien est toujours de faire comprendre qu'un beau nez n'est pas forcément un petit nez. Il doit être le "garde-fou" du patient en limitant les corrections pour ne jamais perturber l'image de la personne.
Une fois qu'il y a accord sur le projet de nez, le chirurgien renseigne le patient sur l'intervention qui l'attend avant, pendant et après.
Le nez devient sérieux quand on a dix-sept ans
A moins de consulter pour une disgrâce entraînant une gêne respiratoire, aucun chirurgien n'opère le nez d'une personne avant l'âge de 16-17 ans. Et pourtant, la demande est pressante au moment de l'adolescence ! La raison est simple : il faut attendre la fin de la croissance du nez qui est définitive vers 17 ans.
Il faut éviter à tout prix d'opérer un nez pendant la poussée pubertère. En cas de nez traumatique, il vaut même mieux intervenir vers 10-11 ans que vers 13-14 ans. D'autre part, il est fortement déconseillé d'opérer un jeune sous traitement cutané anti-acnéique à base de vitamine A acide.
La rhinoplastie exige l'arrêt d'un tel traitement plusieurs mois avant d'envisager une intervention, ce type de médicament pouvant créer des formations osseuses anormales. Les demandes plus tardives relèvent plus d'une envie de rajeunissement que du complexe d'un nez disgracieux.
Le raccourcissement ou rétrécissement du nez, l'adoucissement du profil confère au visage une allure plus juvénile. Cela dit, à 50-60 ans, la moins bonne qualité de la peau peut être un petit handicap.
Les corrections "standard"
Tous les nez sont dans la nature. Et il y a autant de déformations ou de types de nez que de personnes. La demande d'un nouveau nez est plus esthétique que réparatrice. Le principe de cette intervention est de modifier la morphologie du nez en agissant presque exclusivement sur la charpente osseuse et cartilagineuse.
Il faut toujours évaluer les qualités du tissu cutané puisqu'il va devoir se redraper sur une nouvelle charpente réduite ou augmentée, et ce de façon plus ou moins satisfaisante selon son épaisseur, sa souplesse, son élasticité et aussi selon la qualité de peau.
- Quand le nez est long et bosselé : il s'agit d'un nez qui présente une grande convexité. Sa bosse est faite d'os et de cartilage. Le chirurgien travaille sur une réduction en passant par l'intérieur du nez et intervient sur l'os et le cartilage. Le chirurgien devra bien évaluer la bosse de ce type de nez. En effet, lorsque la bosse cartilagineuse est très importante, elle attire la pointe vers l'avant et masque sa projection réelle.
- Quand le nez est large : le chirurgien travaille l'affinement en rapprochant les parois osseuses de la ligne médiane.
- Quand la pointe est trop forte : le plus souvent, le nez présente une pointe grosse et ronde. L'objectif est alors de revenir à un équilibre convenable avec les autres volumes, obtenir une projection satisfaisante par actions sur les cartilages. La pointe d'un nez est constituée de deux cartilages latéraux inférieurs, responsables de sa forme. L'intervention consiste à jouer sur l'articulation des cartilages entre eux et avec les cartilages latéraux supérieurs, qui permettent l'articulation de la pointe avec la partie fixe du nez. Le modelage de cette pointe, c'est le modelage de ces cartilages. Par une voie dissimulée au bord de la narine, le chirurgien sort les cartilages, les sculpte et les symétrise selon les besoins.
- Quand le nez présente un creux au niveau de l'arête nasale : une bandelette de cartilage peut être placée sur l'arête. L'arête est ainsi augmentée, ce qui, dans certains cas, évite une modification de la pointe qui trouve son équilibre (une projection moindre) dans cette simple augmentation.
- Quand la pointe est évasée ou tombante : celle-ci sera corrigée par la mise en place de petites greffes de cartilage pris dans l'oreille et prélevé par une incision derrière le pavillon. Mais aussi sur le cartilage de la cloison, lorsque celui-ci n'a pas été réséqué lors d'une précédente intervention. Le cartilage auriculaire a malheureusement souvent "une mémoire" et peut se tordre ultérieurement. Bien sûr, ces interventions ne sont pas exhaustives et chaque cas est à analyser avec son chirurgien.
En fin de toute intervention : les sutures sont faites avec des fils résorbables. Des pansements gras sont glissés dans les narines, d’une part pour arrêter le saignement, et d'autre part pour recoller la cloison nasale. Ceux-ci sont retirés le lendemain ou surlendemain de l'intervention. Cela n'entraîne aucune douleur, à peine une petite gêne pour respirer, la sensation d'avoir le nez bouché. Sur le nez, on pose une simple attelle en plâtre, métallique ou en plastique thermoformé que l'on retire au bout de huit à dix jours.
Et après ? De l'œdème et des ecchymoses, des bleus sous les yeux peuvent être observés les premiers jours. Dans la majorité des cas, ils ne persistent pas longtemps et sont de moins en moins marqués du fait des progrès techniques et des traitements préopératoires actuels (veinotoniques et hémostatiques). Après le retrait de l'attelle, si les traces de l'intervention ont quasi disparu, il n'en reste pas moins un léger œdème persistant quelques semaines et qui nécessite, pour le confort, une série de massages.
La rhinoplastie n'est pas une intervention douloureuse, les patients ont une sensation de visage gonflé, tuméfié, mais ne s'expriment pas en terme de douleur.
Voie interne ou travail externe, que choisir ?
La rhinoplastie des chirurgiens européens privilégie encore les voies d'abord endonasales (à l'intérieur du nez) qui ne laissent aucune cicatrice visible. Aux Etats-Unis, il y a quelques années, les chirurgiens ont d'abord tenté la voie externe qui laisse une cicatrice à peine visible entre les deux narines et qui va dans le sens du "chirurgien voit ce qu'il fait". Effectivement, "il voit ce qu'il fait" - et encore en partie seulement - "mais il ne voit plus ce qu'il veut faire".
En effet, par cette voie, il faut que le chirurgien garde en mémoire le nez "d'avant". De plus, il ne peut plus voir le nez se modeler sous ses yeux. Aujourd'hui, le consensus repose sur l'idée que pour des corrections "standard", les voies dissimulées donnent de très bons résultats. Il ne semble donc pas opportun d'en changer.
En revanche, dans des indications opératoires précises de nez difficiles - suites d'accident, greffons osseux, reconstruction de tous les cartilages de la pointe - la voie externe apporte un confort incontestable
La profiloplastie, un concept abusif ?
Il est toujours souhaitable qu'un patient présente des bases osseuses harmonieuses ainsi qu'un articulé dentaire correct. Les malformations du menton tout particulièrement, en plus ou en moins, se corrigent souvent et parfois abusivement dans le même temps opératoire de la rhinoplastie.
De ces exceptions est né un concept de "profiloplastie" qui a fait croire à de nombreuses personnes que corriger un nez sous-entendait systématiquement corriger un menton.
"C'est faux !" s'insurgent la plupart des chirurgiens qui, d'une même voix, trouvent qu'il s'agit souvent d'un abus d'indication. De plus, la chirurgie du menton est une chirurgie qui s'inscrit le plus souvent dans un programme d'orthodontie. Les personnes qui présentent un nez très fort et un menton fuyant peuvent justifier un ajustement du menton, mais il s'agit de cas rares.
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Quand tout n'est pas parfait
Un nez refait nécessite des retouches dans 5 à 10 % des cas. La retouche, c'est un fragment osseux qui n'a pas cicatrisé à la bonne place et qui entraîne une petite irrégularité de l'arête. Ce sont les cartilages de la pointe qui n'ont pas été assez bien "symétrisés" et qui créent un petit déséquilibre. C'est la petite "chose" qui donne au nez un aspect chirurgical. Mais toujours corrigible sous anesthésie locale.
Le Conseil de l'Ordre des Médecins, tenu par une nouvelle législation qui oblige d'informer les patients à toutes les éventuelles complications, impose aux chirurgiens de prévenir, quelle que soit l'intervention, d'un "risque d'infection et d'hémorragie". Cela étant, en vingt ans d'expérience, les rhinoplasticiens ont rarement rencontré ce type de complications pour cette intervention.
Des nez ratés, pourquoi ?
Difficile de faire la part du subjectif dans l'appréciation d'un résultat en chirurgie esthétique. Il y a les résultats qui relèvent d'un mécontentement du patient, dû au mauvais dialogue de la consultation initiale. Il y a également les nez à l'aspect raté inhérent aux techniques du passé.
Cela étant, il y a encore malheureusement des "ratés" patents, réels et indiscutables. Cela peut être un nez de travers, trop court, trop long, asymétrique, etc. Il s'agit là toujours d'un mauvais geste technique. L'élément rassurant, c'est que même les catastrophes se rattrapent.
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